Inspektorat Jawa Timur

Identitas Pelapor Gratifikasi

Nama Lengkap*

No. Telepon (WA)*

Email*

Instansi*

Data Penerimaan / Penolakan Gratifikasi

Uraian Objek Gratifikasi* Diisi dengan jenis penerimaan seperti jenis makanan/minuman, merk, berat, jumlah, dll.

Nominal/Taksiran Nilai * (isikan angka tanpa pemisah ribuan) Diisi nominal uang / taksiran nilai gratifikasi yang diterima (harga brosur/internet/perkiraan sendiri sesuai harga pasar)

Catatan Tambahan Diisi dengan catatan khusus seperti permintaan perlindungan kerahasiaan dan identitas pelapor, atau hal khusus lain yang perlu disampaikan

Unggah Formulir Gratifikasi

Formulir Gratifikasi (tipe file: pdf, max: 20mb)

Berikan centang pada pernyataan dibawah ini! *

Laporan Gratifikasi ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia menyerahkan objek Gratifikasi kepada KPK untuk proses analisa lebih lanjut atau status kepemilikan Gratifikasi telah ditetapkan menjadi milik Negara. Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan atau saya laporkan kepada UPG Pembantu/UPG/KPK secara tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bersedia memberikan keterangan lebih lanjut.

Recent Search Keywords

Ayo Kita Membangun Bersama!