Inspektorat Jawa Timur

Identitas Pelapor Gratifikasi

NIK *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

No. Telepon (WA) *

Email *

Alamat Rumah *

Jabatan/Pangkat/Golongan *

Instansi/Perangkat Daerah *

Rahasiakan Laporan *

Ya

Tidak

Data Pemberi Gratifikasi

Nama Lengkap *

Instansi Pemberi *

Alamat Lengkap Pemberi *

Hubungan Gratifikasi *

Antara sesama Pegawai di lingkungan internal instansi

Identitas Pemberi tidak diketahui

Merupakan pemberian dalam keluarga

Penyedia Barang & Jasa/Penerima Layanan/terkait Pengawasan/Pemeriksaan

TES

Lainnya

Alasan Pemberian *

Data Penerimaan / Penolakan Gratifikasi

Jenis Laporan *

Penerimaan

Penolakan

Peristiwa Terkait Gratifikasi *

Pemberian dalam rangka pisah sambut/pensiun/mutasi jabatan/ulang tahun

Pemberian terkait dengan pelaksanaan Tugas Pokok Fungsi

Pemberian terkait dengan pernikahan/upacara adat/agama lainnya atau terkait musibah/bencana

Lainnya

Lokasi Objek Gratifikasi *

Disimpan Pelapor

Dititipkan di UPG

Dititipkan di UPG Pembantu

Lainnya

Jenis Objek Gratifikasi *

Hidangan/Oleh-oleh/Makanan/Minuman kemasan dengan masa berlaku

Karangan Bunga/Cindera Mata/Plakat/Barang dengan logo instansi Pemberi

Tiket Perjalanan/Fasilitas Penginapan/Fasilitas lainnya, sebutkan

Barang Lainnya

Uraian Objek Gratifikasi *

Nominal/Taksiran Nilai *

Kronologi Penerimaan Gratifikasi

Tanggal Penerimaan Gratifikasi *

Tanggal Lapor ke UPG Pembantu

Tempat Penerimaan Gratifikasi *

Kronologi Pemberian *

Dokumen Pendukung * Tipe file: jpg, png, jpeg, pdf. Max: 10MB

Kompensasi Objek Gratifikasi

Permohonan Kompensasi *

Pelapor Gratifikasi bersedia untuk menyerahkan uang sebagai kompensasi atas barang yang diterimanya sebesar nilai yang tercantum dalam Surat Keputusan Pimpinan KPK. Permintaan kompensasi yang telah mendapatkan persetujuan KPK tidak dapat dibatalkan sepihak oleh pelapor.

Ya

Tidak

Berikan centang pada pernyataan dibawah ini! *

Laporan Gratifikasi ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia menyerahkan objek Gratifikasi kepada KPK untuk proses analisa lebih lanjut atau status kepemilikan Gratifikasi telah ditetapkan menjadi milik Negara. Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan atau saya laporkan kepada UPG Pembantu/UPG/KPK secara tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bersedia memberikan keterangan lebih lanjut.

Recent Search Keywords

Ayo Kita Membangun Bersama!